SEGURO DE AUTOMÓVEL - FORMULÁRIO

1. Dados do Veículo
Fabricante:
Modelo:
   
Combustível:
Portas: 2 4
   
Ano de Fabricação:
Ano do Modelo:
   
Zero KM? Sim Não
Data de saída da Concessionária:
O veículo está alienado? Sim Não
   
Blindado? Sim Não
Valor da Blindagem:
   
Dispositivo Anti-Furto? Sim Não
Se sim, especificar:
   
Possui: Rastreador Bloqueador
Se sim, especificar:
   
Tem apólice de seguro vigente? Sim Não
Companhia:
   
Acionou a apólice durante a última vigência? Sim Não
Qual o bônus da apólice atual?
Utilização: Ida e Volta ao Trabalho
Comercial (Visita a clientes)
Passeio

2. Dados do Principal Condutor:
Nome:
Data de Nascimento:
E-mail:
Sexo: Masculino Feminino
Ano de Habilitação:
Estado Civil: Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Outros
Idade dos Filhos:
Reside e trabalha no mesmo Município? Sim Não
Km em média por mês: Até 500 Km
De 501 Km a 1.500 Km
Acima de 1.500 Km / mês
CEP de Pernoite:
Profissão:
Residem com você pessoas com idade inferior a 25 anos que possam conduzir o veículo? Sim Não

3. Dados de Condutor Eventual:
Data de Nascimento:
Sexo: Masculino Feminino
Ano de Habilitação:
Estado Civil: Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Outros

4. Dados sobre a Guarda do Veículo:
Garagem na Residência? Sim Não
Garagem no Trabalho? Sim Não
Estuda atualmente ? Sim Não
Garagem no Estabelecimento de Ensino? Sim Não
Caso já tenha recebido outras propostas, nos informe o menor valor para verificar se é possível melhorar: